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      報告人性別：
      
             男 
             女
          
      
          
      
            
      藥品批準(zhǔn)文號：
      
            
          
      
          
      
            
      藥品批號：
      
            
          
      
          
      
            
      疑似不良反應(yīng)描述：
      
            
          
      
          
      
            
      是否接受回訪：
      
             是 
             否
          
      
          
          
          
      
      
    
      
  
      
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        2. 

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